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截至8月底，中國人壽、中國平安、眾安在線(xiàn)等多家險企相繼公布了今年上半年業(yè)績(jì)，不少險企的健康險保費保持了15%以上的增長(cháng)。
近年來(lái)，商業(yè)健康險保費增速能夠在人身險產(chǎn)品中“一騎絕塵”，與各保險公司放寬“帶病投保”限制有很大關(guān)系。“帶病投保”曾經(jīng)是商業(yè)健康保險的禁忌，一旦存在既往癥，被保險人不僅不能購買(mǎi)重疾險，其他健康險、壽險也都將這類(lèi)人群拒之門(mén)外。然而，與標準健康人群相比，被拒保人群往往擁有更強烈的投保意愿與需求。這一方面造成亞健康人群、慢病人群等龐大的非標體人群無(wú)從獲得保險保障；另一方面，產(chǎn)品的高度同質(zhì)化也使得健康險市場(chǎng)陷入不健康的競爭環(huán)境。
帶病體投險提速擴容
從最初對非標體人群“一刀切”拒保，到開(kāi)始將非標體人群與標準健康人群“一視同仁”，帶病體保險的發(fā)展并非一蹴而就，而是先后經(jīng)歷了百萬(wàn)醫療險破局、惠民保入局的探索實(shí)踐。
2016年，以保額高、保費低、保障范圍廣為賣(mài)點(diǎn)的百萬(wàn)醫療險一經(jīng)推出就成為網(wǎng)紅產(chǎn)品。隨后，慢病體百萬(wàn)醫療對投保人的健康要求相對寬松，使乳腺結節、甲狀腺結節、“三高”等慢病人群投保成為可能。
2020年，惠民保產(chǎn)品迎來(lái)上市爆發(fā)期。2021年5月份，中國銀保監會(huì )發(fā)布《關(guān)于規范保險公司城市定制型商業(yè)醫療保險業(yè)務(wù)的通知》，引導惠民保市場(chǎng)規范化發(fā)展，各地政府開(kāi)始積極參與惠民保項目。參加惠民保的人數由2020年的約4000萬(wàn)人迅速增長(cháng)至2021年的約1.4億人，保費收入也突破了百億元大關(guān)。惠民保不僅價(jià)格實(shí)惠，而且進(jìn)一步拓寬了覆蓋范圍，將高齡人群和罹患過(guò)重大疾病人群也納入了保障范圍。此外，惠民保在投保環(huán)節往往無(wú)需健康告知，投保條件非常寬松。
記者在采訪(fǎng)中了解到，根據對重大疾病人群的保障程度，惠民保產(chǎn)品可歸為四類(lèi)：拒保、可保但不賠付既往癥、可保也賠付既往癥但賠付水平低于健康體、可保也賠付既往癥且賠付水平和健康體一致。隨著(zhù)政府參與程度的逐漸加深，惠民保對于既往癥患者的主流保障模式已從“可保不可賠”進(jìn)階為“可保可賠”。
百萬(wàn)醫療險與惠民保之所以能夠實(shí)現低保費、高保障，是由于在參保率足夠高的情況下，足夠多的健康人群能夠分攤患病人群和既往癥人群的醫療成本。與百萬(wàn)醫療險相比，惠民保在投保時(shí)對于健康告知和既往癥的要求都更寬松，多地不限制既往癥投保，但是賠付金額有上限限制。
此外，專(zhuān)病保險也為非標體人群提供了更多基本醫保之外的選擇。今年4月底，中國人壽再保險有限責任公司聯(lián)合人保健康推出“欣e保醫療保險”（肺結節版），為肺結節人群提供“病程管理+保險保障”。中再壽險公司精算定價(jià)/產(chǎn)品開(kāi)發(fā)部副總經(jīng)理張楚表示，未來(lái)雙方還將有效利用產(chǎn)品創(chuàng )新實(shí)驗室平臺，不斷拓展合作領(lǐng)域，重視風(fēng)險管控，推出更多更優(yōu)產(chǎn)品上線(xiàn)銷(xiāo)售。
互聯(lián)網(wǎng)保險提升觸達率
近年來(lái)，互聯(lián)網(wǎng)保險產(chǎn)品憑借選擇性多、投保方便快捷、推廣成本低等特點(diǎn)，成為保險展業(yè)的重要渠道。
7月下旬，中華財險、永安保險聯(lián)合水滴保險經(jīng)紀有限公司推出的水滴藍海系列重疾險，就是一款在投保環(huán)節免除健康告知的一年期重疾險。健康告知是指保險公司在接受客戶(hù)投保申請時(shí)，通過(guò)問(wèn)卷方式詢(xún)問(wèn)被保人的健康情況。一般情況下，保險公司需要通過(guò)健康告知衡量承保風(fēng)險和防止騙保，并對不同客戶(hù)做出不同的核保決定，例如對帶有疾病或不符合條件的人群直接拒保。水滴公司總精算師滕輝認為，帶病體人群的承保風(fēng)險確實(shí)相對高一些，但這是一個(gè)基數龐大的人群，可以通過(guò)擴大承保人群分散和降低風(fēng)險，同時(shí)加強理賠端的科學(xué)核賠，將風(fēng)險控制在可以承受的范圍內。
多位業(yè)內人士向經(jīng)濟日報記者表示，免除健康告知雖然可以簡(jiǎn)化投保環(huán)節流程，便利線(xiàn)上用戶(hù)和非標體人群投保，但也可能在理賠環(huán)節引發(fā)潛在糾紛。在本質(zhì)上，免除健康告知的重疾險產(chǎn)品與其他既往癥可投的重疾險并無(wú)不同，仍舊是僅承保新發(fā)疾病、不保障所有既往癥及其并發(fā)癥，理賠時(shí)，僅理賠等待期后新罹患的、符合保險條款約定的疾病。有業(yè)內人士認為，這在實(shí)際效果上屬于另一種形式的健康告知，把保險公司原本在投保環(huán)節的核保工作轉嫁到了理賠環(huán)節。也有業(yè)內人士認為，這種嘗試符合互聯(lián)網(wǎng)保險產(chǎn)品“寬進(jìn)嚴出”的模式，最終是否能經(jīng)受住市場(chǎng)的考驗，需要繼續觀(guān)望。
伴隨著(zhù)互聯(lián)網(wǎng)保險的發(fā)展，也產(chǎn)生了一種新型核保方式——智能核保，消費者只需在線(xiàn)上操作，由系統自動(dòng)評判核保結果。與人工核保相比，智能核保省時(shí)省力，能夠提升投保環(huán)節的效率，便利非標體人群投保。從風(fēng)險控制的角度看，人工審核相對能夠應對復雜情況，而智能核保雖然便捷但有一定的誤判率，容易為理賠糾紛埋下隱患。2021年10月份，銀保監會(huì )發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步規范保險機構互聯(lián)網(wǎng)人身保險業(yè)務(wù)有關(guān)事項的通知》，對智能核保做出規范，提出應盡快全面實(shí)現自動(dòng)核保，鼓勵保險公司應用科技手段改進(jìn)核保質(zhì)量，提升核保效率，進(jìn)一步提高反欺詐能力和水平，探索差異化、智能化核保；應加強核保管理，掌握全量核保信息，不得降低核保標準，減輕核保責任。
今年4月份，慧擇保險網(wǎng)推出數智化核保系統，在獲得用戶(hù)授權的基礎上，由“資深核保專(zhuān)家+自動(dòng)化分析系統”精準判定用戶(hù)的風(fēng)險標簽，并進(jìn)行針對性的分析解讀，進(jìn)而根據用戶(hù)的需求，匹配給不同風(fēng)險偏好的保險公司和保險產(chǎn)品。慧擇數智化系統負責人表示，對于慢病等非標體人群，一方面，數智化系統能更客觀(guān)地進(jìn)行疾病狀況分析，結合產(chǎn)品核保動(dòng)態(tài)，給予用戶(hù)更為精準的健康管理和核保的醫學(xué)建議。另一方面，數智化核保系統，可更廣泛觸達在售產(chǎn)品的核保信息，進(jìn)而向用戶(hù)精準推薦核保結論更優(yōu)的產(chǎn)品，輔助用戶(hù)完成保險保障配置。
互聯(lián)網(wǎng)保險產(chǎn)品不僅正在探索簡(jiǎn)化投保流程，也在理賠流程智能化方面取得了進(jìn)展，讓用戶(hù)可以在更短的時(shí)間內完成理賠。以眾安健康險為例，眾安保險發(fā)布的2022年健康險理賠服務(wù)半年報顯示，95%的理賠通過(guò)線(xiàn)上申請，一次性提交材料完整率達到94%，智能理賠通過(guò)率達到30%。
融合健康管理服務(wù)
近年來(lái)，健康保險與健康管理呈現融合趨勢。隨著(zhù)大眾健康意識提升，人們的健康需求不僅限于健康險，還更加關(guān)注對自身健康狀況的改善。與此同時(shí)，商業(yè)健康險的保障對象從健康人群擴展至亞健康、慢性病、老年人等非標體人群，而這些群體比健康人群更加需要健康管理服務(wù)。健康險通過(guò)提供針對性的指標監測、生活方式指導、慢病干預等健康管理方案，能夠幫助非標體人群獲得普惠實(shí)用的健康服務(wù)，降低疾病發(fā)生率，既提高參保群眾健康水平，又降低了健康險的賠付率。
健康險與健康管理的融合程度仍有待進(jìn)一步加深。傳統健康險中附帶的醫療管理服務(wù)通常具有感知度不高、使用頻次低、不被民眾信任等特點(diǎn)，缺乏同醫院、藥企、康復機構和社保體系的密切合作，對患者就醫行為必要性難以評估，影響了行業(yè)自身的供給和風(fēng)控能力的提升。如果不能提升服務(wù)的實(shí)用性，健康服務(wù)只會(huì )成為包裝產(chǎn)品的噱頭，并直接影響保險消費者對于產(chǎn)品的滿(mǎn)意度。
深圳銀保監局局長(cháng)張利星在2022健康保險與健康管理融合發(fā)展峰會(huì )上表示，目前健康管理服務(wù)僅作為保險機構的一項附加服務(wù)，往往需要向第三方機構購買(mǎi)。深圳銀保監局鼓勵保險機構調整發(fā)展戰略、優(yōu)化業(yè)務(wù)結構，通過(guò)與健康管理機構建立戰略合作、共同開(kāi)發(fā)產(chǎn)品、投資入股產(chǎn)業(yè)鏈等多種方式進(jìn)行全流程管理，打造“保險+健康管理”新模式。
互聯(lián)網(wǎng)保險產(chǎn)品聚焦對慢病等非標體人群深層次健康需求，在慢病管理領(lǐng)域提供一體化的保障服務(wù)。國務(wù)院辦公廳印發(fā)的《“十四五”國民健康規劃》提出，要持續推動(dòng)發(fā)展方式從以治病為中心轉變?yōu)橐匀嗣窠】禐橹行模瑸槿罕娞峁┤轿蝗芷诮】捣?wù)，推動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)在慢病管理、醫療服務(wù)等方面的應用。
例如，眾安健康險推出慢病系列保險，分別面向肝病、癲癇病、糖尿病等慢病人群設計“醫+藥+保”的一體化醫療保障，在給慢病人群提供經(jīng)濟保障的同時(shí)，提供在線(xiàn)問(wèn)診、開(kāi)方用藥、科普患教、控糖管理等一系列疾病管理服務(wù)，滿(mǎn)足慢病患者全病程的治療和康復需求。眾安保險發(fā)布的2022年健康險理賠服務(wù)半年報顯示，2022年上半年，眾安保險累計為21萬(wàn)人提供在線(xiàn)問(wèn)診服務(wù)，安排重疾綠通超過(guò)2600次，墊付醫療費達到3.9億元，為客戶(hù)提供特藥直付服務(wù)超過(guò)5700次。
面對“互聯(lián)網(wǎng)+門(mén)診”的新業(yè)態(tài)，中再壽險也從疫情下患者的問(wèn)診和購藥需求入手，對互聯(lián)網(wǎng)門(mén)急診購藥的消費型醫療產(chǎn)品進(jìn)行研究。通過(guò)尋找資質(zhì)過(guò)硬、服務(wù)品質(zhì)高的服務(wù)商，共同合作開(kāi)發(fā)投保門(mén)檻較低、核保簡(jiǎn)單、價(jià)格實(shí)惠、保障責任明確的產(chǎn)品，既能滿(mǎn)足新市民對“線(xiàn)上問(wèn)診、物流送藥”的實(shí)際需要，又豐富了以個(gè)人購買(mǎi)為主的商業(yè)健康保險選擇。
今年年初，銀保監會(huì )向各人身險公司下發(fā)《關(guān)于我國商業(yè)健康保險發(fā)展問(wèn)題和建議的報告》提出，健康保險可以通過(guò)向投保人提供產(chǎn)品和服務(wù)，將疾病預防、治療、康復和護理等費用納入保障范圍，同時(shí)降低疾病發(fā)生率，提高參保群眾健康水平。從長(cháng)遠來(lái)看，這或許是健康險領(lǐng)域下一個(gè)努力方向。
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